NXGX,oaths|OKAV_old老太做受

相信很多人尤其是40歲以上的中老年人都有過肩關(guān)節(jié)痛的經(jīng)歷，尤其是夜晚，更是痛的難以入眠。而無論是通過閱讀報(bào)紙還是去當(dāng)?shù)氐囊恍┰\所、中醫(yī)院，往往給出的診斷是“肩周炎”，讓你回去堅(jiān)持鍛煉，拉單杠，輪胳膊，爬墻等。但往往我們遇見的是越鍛煉疼痛越劇烈，甚至到最后胳膊無法活動(dòng)。那究竟為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？其實(shí)是我們對肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)不夠造成的，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩關(guān)節(jié)痛的原因無非就是肩周炎，而肩周炎就是肩關(guān)節(jié)周圍組織的粘連造成的，通過堅(jiān)持鍛煉就可以康復(fù)，于是告訴患者回去拉單杠，把粘連的部分拉開就好了。可事實(shí)上造成肩關(guān)節(jié)痛的原因有很多，包括肩袖的損傷、肱二頭肌長頭腱的損傷、盂肱關(guān)節(jié)的病變、結(jié)節(jié)間溝腱鞘的撕裂、肩周炎等。有統(tǒng)計(jì)顯示，肩周炎的臨床發(fā)病率并不高，只占肩關(guān)節(jié)痛的10%～15%。在肩關(guān)節(jié)痛中，最常見的原因其實(shí)是肩袖損傷，占所有肩痛患者的40%~60%。

肩袖(rotator cuff)是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。肩袖肌群在近肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處融合為一。簡單點(diǎn)說肩袖就是肩關(guān)節(jié)周圍四根肌腱的統(tǒng)稱，它們像袖子一樣包繞肱骨頭，幫助肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定。   

一、 發(fā)病原因

肩袖損傷可以是急性創(chuàng)傷造成，也可由于反復(fù)的勞損引起，而中老年人常由于肩袖退行性改變、質(zhì)地變脆引起，因此一般發(fā)生于慣用肩。如何判斷自己患上了肩袖損傷呢?其最明顯的癥狀是上舉無力，無論怎么用力，自己舉向斜前上方的手臂就是不能超過60°~90°這個(gè)范圍。此外，肩袖損傷也有其特殊的癥狀表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛；夜間疼痛加重，特別是不能向患側(cè)側(cè)睡；肌肉力量減退，特別是試圖舉起上臂時(shí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能受限。

另外，隨著年齡的增大，肩峰（肩胛骨的前緣，在肱骨頭的上方）下骨質(zhì)增生和滑囊等軟組織肥厚，造成肩峰下間隙的狹窄，使肩袖組織容易在肩關(guān)節(jié)上舉的過程中受到肱骨頭和肩峰的擠壓，產(chǎn)生疼痛導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征，這一病情在中青年中都比較常見。“肩峰下撞擊癥簡單地說來就是自己的骨頭撞骨頭，經(jīng)常做上舉運(yùn)動(dòng)者都容易患此病。疼痛可以因小的創(chuàng)傷或沒有明顯誘因自發(fā)產(chǎn)生，開始的癥狀可能很輕微，但如不正確診治會(huì)愈演愈烈，嚴(yán)重時(shí)無法做上舉動(dòng)作，疼痛難忍甚至徹夜難眠。”

 二、 發(fā)病機(jī)制

肩袖損傷按損傷程度可分為挫傷、不完全斷裂及完全斷裂3類。

肩袖挫傷使肌腱充血、水腫乃至發(fā)生纖維變性，是一種可復(fù)性損傷。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相應(yīng)的損傷性炎性反應(yīng)，滑囊有滲出性改變。肩袖肌腱纖維的部分?jǐn)嗔芽砂l(fā)生于岡上肌腱的關(guān)節(jié)面?zhèn)?下面)或滑囊面?zhèn)?上面)，以及肌腱內(nèi)部。不完全性斷裂未獲妥善處理或未能修復(fù)時(shí)常發(fā)展為完全性斷裂。完全性斷裂是肌腱全層斷裂，使盂肱關(guān)節(jié)與肩峰下滑囊發(fā)生貫通性的損傷。此種損傷多見于岡上肌腱，其次為肩胛下肌腱及崗下肌腱，小圓肌腱較少發(fā)生。岡上肌腱與肩胛下肌腱同時(shí)被累及者也不少見。

一般認(rèn)為，3周以內(nèi)的損傷屬于新鮮損傷，3周以上的屬于陳舊性損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫，組織松脆，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出。陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕，光滑圓鈍，比較堅(jiān)硬，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量纖維素樣滲出物，大結(jié)節(jié)近側(cè)的關(guān)節(jié)面裸區(qū)被血管翳或肉芽組織覆蓋。

三、 臨床表現(xiàn)                

（一）外傷史：本病多見于40歲以上患者，特別是重體力勞動(dòng)者。傷前肩部無癥狀，傷后肩部有一時(shí)性疼痛，隔日疼痛加劇，持續(xù)4～7天。

（二）疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性;慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肩關(guān)節(jié)前方，或肩峰下間隙部位。

（三）功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。

（四）肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。

（五）關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

四、 鑒別

肩關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷本身并不復(fù)雜，但沒有受過專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及肩關(guān)節(jié)外科訓(xùn)練的醫(yī)生很難做出準(zhǔn)確判斷，所以才會(huì)出現(xiàn)各種肩關(guān)節(jié)痛被統(tǒng)稱為“肩周炎”的尷尬局面，這讓許多患者的病情出現(xiàn)了漏診、誤診和誤治。所以，建議肩痛和肩關(guān)節(jié)疾病患者首先應(yīng)尋求專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)或肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的明確診斷，然后再接受不同治療。

（一）凍結(jié)肩

凍結(jié)肩又稱肩周炎、粘連性肩關(guān)節(jié)炎、五十肩等，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。眾所周知，肩周炎治療主要需患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)撞擊肩袖會(huì)造成原本輕微損傷的肩袖大面積撕裂，甚至完全斷裂。所以如誤診，患者主動(dòng)鍛煉會(huì)造成嚴(yán)重后果。有的患者鍛煉了10多年，造成肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，醫(yī)者無力回天，做了關(guān)節(jié)置換。肩袖損傷和肩周炎兩者的共同點(diǎn)是活動(dòng)受限和疼痛。不同點(diǎn)是“肩周炎”夜間疼痛更重，活動(dòng)到受限角度后，疼痛加劇不能活動(dòng)，無法達(dá)到正常角度，病史一般不會(huì)超過2年。“肩袖損傷”急性期過后如沒形成粘連，不做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)一般不會(huì)疼痛，活動(dòng)到受限角度后，幫做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可達(dá)到正常角度。“肩袖損傷”上肢無力，“肩周炎”在受限角度外，沒有無力癥狀。

（二）肩峰下滑囊炎

主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴(yán)重者有微腫。病程久時(shí)可引起局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展、外旋等動(dòng)作。

（三）肱二頭肌長頭肌肌腱炎

起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，肱二頭肌抗阻力屈肘部局部疼痛加重。久則亦有功能障礙及肌肉萎縮。

五、 并發(fā)癥

功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。

肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。

關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

六、 預(yù)防

在肩部疾病的預(yù)防與治療中，一些慣常做法未必正確，特別是人們認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)必須消除。如許多老年人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)痛只是勞損，忍忍歇歇就好了。事實(shí)上，肩痛也許是一些疾病的表現(xiàn)，如果不及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)人士診斷，很有可能貽誤病情，造成嚴(yán)重后果。另外，不少發(fā)生過急性肩關(guān)節(jié)痛的患者都選擇過自己貼藥膏、用跌打酒或者隨意服用止痛藥。這些做法只是起到局部暫時(shí)緩解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到適當(dāng)處理，治標(biāo)不治本。還有一些患者在治療過程中“見好就收”，只要疼痛稍有緩解，就會(huì)立即停止物理康復(fù)治療或者藥物治療，這樣的做法很容易使病情在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作。另外，肩關(guān)節(jié)痛時(shí)，不少人習(xí)慣借助按摩來舒緩疼痛。專業(yè)的按摩的確能起到一定的緩解作用，但并不能除根，而且，如果手法不當(dāng)還會(huì)弄巧成拙，加重病情甚至造成損傷。

七、 治療

無論是肩袖損傷還是肩峰下撞擊癥的患者，在保守治療無效時(shí)，都應(yīng)考慮“肩關(guān)節(jié)鏡”手術(shù)。一般來說，在所有長期肩膀疼痛的病人中，大部分最終是要手術(shù)治療的。“肩關(guān)節(jié)鏡”手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，由于創(chuàng)口小，術(shù)后幾天病人就可以出院了。再經(jīng)過3至6個(gè)月的康復(fù)練習(xí)，病人基本都能恢復(fù)肩部的活動(dòng)范圍和力量，實(shí)現(xiàn)功能康復(fù)。除了肩峰撞擊和肩袖撕裂，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌腱炎等多種可引起肩膀疼痛的肩關(guān)節(jié)疾病都可以通過“肩關(guān)節(jié)鏡”手術(shù)來解決。    

對于剛開始接觸肩關(guān)節(jié)鏡的臨床醫(yī)生，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷是很好的選擇，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)診斷后，在直視下將肩袖作原位縫合固定術(shù)。    對于有一定肩關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)的臨床醫(yī)生，可以選擇在全關(guān)節(jié)鏡下完成肩袖的修復(fù)。全關(guān)節(jié)鏡下肩袖的縫合修復(fù)通常分為單排縫合法和雙排縫合法兩種方式。雙排縫合法可降低肩袖裂隙形成，增加縫合處的最大載荷和提供更強(qiáng)的初始強(qiáng)度，恢復(fù)更多的肩袖足印覆蓋。而在雙排縫合法的基礎(chǔ)上衍生而出的雙排縫合橋技術(shù)使得肌腱與骨面接觸面的面積更大，提高了肌腱與骨的愈合率和修補(bǔ)的強(qiáng)度。

八、 預(yù)后

正確診斷、早期處理、術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療是取得滿意療效的基本條件。

對肩袖損傷若不進(jìn)行修復(fù)，順其自然發(fā)展，則最終會(huì)引起肩袖性關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的病廢。

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