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低血磷性骨軟化癥是一組以低血磷、高尿磷、低25-（OH）維生素D、骨骼礦化障礙為特點的代謝性骨病，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的骨痛、肌肉無力、行走困難等，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)骨折。

馬大爺今年75歲，2年前開始出現(xiàn)骨痛，從最初的腰背部、雙肩、雙髖部及雙下肢疼痛，逐漸遍及全身，呈進行性加重，并伴有肌肉無力。骨痛導(dǎo)致他行走及床上翻身均很困難，生活難以自理，苦不堪言。

日前，馬大爺?shù)酱筮B大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨質(zhì)疏松病房住院檢查。經(jīng)查，他已經(jīng)脊柱變形，胸椎顯著后凸。追問病史，排除了既往腎臟病史、高血壓、糖尿病、重金屬接觸史以及家族遺傳病史。但化驗發(fā)現(xiàn)，馬大爺血磷、血鉀偏低，25-羥基-維生素D水平低，尿常規(guī)檢查提示葡萄糖陽性、蛋白陽性。同時，骨密度檢查顯示他重度骨質(zhì)疏松；髖部磁共振提示雙側(cè)股骨頭、頸應(yīng)力骨折，右側(cè)髖骨后部應(yīng)力性骨折，雙側(cè)髂骨翼及雙側(cè)髖臼骨損傷改變（圖1）；超聲發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)石。

根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，診斷其為阿德福韋酯所致低血磷性骨軟化癥。原來，馬大爺20年前被確診為慢性乙型肝炎，8年前開始口服阿德福韋酯(10mg/d)。臨床治療上，對馬大爺停用阿德福韋酯，改為恩替卡韋抗乙肝病毒復(fù)制，并予以骨化三醇和鈣爾奇改善骨骼礦化，給予氯化鉀口服。在其出院后加用中性磷溶液口服。經(jīng)過治療，現(xiàn)在他的血鉀、血磷逐漸恢復(fù)正常，骨痛癥狀減輕，行走較之前正常，尿常規(guī)逐漸轉(zhuǎn)陰。

阿德福韋酯具有抗乙肝抗病毒復(fù)制的作用，主要通過腎小球濾過及腎小管分泌，以原型經(jīng)腎臟排泄，具有潛在的腎毒性。阿德福韋酯導(dǎo)致腎損傷的機制目前尚未完全明確，臨床認(rèn)為它與骨軟化-腎性糖尿-氨基酸尿-高磷酸尿綜合征（Fanconi綜合征）相關(guān)聯(lián)。

Fanconi綜合征是近端腎小管復(fù)合性功能缺陷疾病，主要表現(xiàn)為腎近曲小管重吸收功能障礙，使氨基酸、葡萄糖、尿酸鹽、碳酸氫鹽及磷酸鹽從尿液中大量排出，導(dǎo)致低磷血癥，從而引發(fā)低血磷性骨軟化癥。

阿德福韋酯對腎小管的毒性作用呈劑量依賴性及時間依賴性。長期小劑量阿德福韋酯也會導(dǎo)致腎損害。而高濃度阿德福韋酯抑制腎小管上皮細(xì)胞線粒體DNA合成，引起線粒體功能異常，腎小管上皮細(xì)胞變性、凋亡、壞死，最終導(dǎo)致近曲腎小管功能障礙。

阿德福韋酯引發(fā)的腎損傷多為可逆性，停用阿德福韋酯，補充鈣劑、骨化三醇治療后，絕大多數(shù)患者都能夠恢復(fù)。

綜上所述，慢性乙型肝炎的患者如長期口服阿德福韋酯，無論劑量大小，均應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能及骨密度。一旦出現(xiàn)相關(guān)的腎損傷，應(yīng)停阿德福韋酯，并糾正電解質(zhì)紊亂，避免引發(fā)低血磷性骨軟化癥。

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