NXGX,oaths|OKAV_old老太做受

相信很多人尤其是40歲以上的中老年人都有過肩關(guān)節(jié)痛的經(jīng)歷，尤其是夜晚，更是痛的難以入眠。而無論是通過閱讀報(bào)紙還是去當(dāng)?shù)氐囊恍┰\所、中醫(yī)院，往往給出的診斷是“肩周炎”，讓你回去堅(jiān)持鍛煉，拉單杠，輪胳膊，爬墻等。但往往我們遇見的是越鍛煉疼痛越劇烈，甚至到最后胳膊無法活動(dòng)。那究竟為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？其實(shí)是我們對肩關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)不夠造成的，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩關(guān)節(jié)痛的原因無非就是肩周炎，而肩周炎就是肩關(guān)節(jié)周圍組織的粘連造成的，通過堅(jiān)持鍛煉就可以康復(fù)，于是告訴患者回去拉單杠，把粘連的部分拉開就好了。可事實(shí)上造成肩關(guān)節(jié)痛的原因有很多，包括肩袖的損傷、肱二頭肌長頭腱的損傷、盂肱關(guān)節(jié)的病變、結(jié)節(jié)間溝腱鞘的撕裂、肩周炎等。有統(tǒng)計(jì)顯示，肩周炎的臨床發(fā)病率并不高，只占肩關(guān)節(jié)痛的10%～15%。在肩關(guān)節(jié)痛中，最常見的原因其實(shí)是肩袖損傷，占所有肩痛患者的40%~60%。

肩袖(rotator cuff)（圖4-1）是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。肩袖肌群在近肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處融合為一。簡單點(diǎn)說肩袖就是肩關(guān)節(jié)周圍四根肌腱的統(tǒng)稱，它們像袖子一樣包繞肱骨頭，幫助肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定。  

一、 發(fā)病原因

肩袖損傷可以是急性創(chuàng)傷造成，也可由于反復(fù)的勞損引起，而中老年人常由于肩袖退行性改變、質(zhì)地變脆引起，因此一般發(fā)生于慣用肩。如何判斷自己患上了肩袖損傷呢?其最明顯的癥狀是上舉無力，無論怎么用力，自己舉向斜前上方的手臂就是不能超過60°~90°這個(gè)范圍。此外，肩袖損傷也有其特殊的癥狀表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作或持續(xù)的肩關(guān)節(jié)疼痛；夜間疼痛加重，特別是不能向患側(cè)側(cè)睡；肌肉力量減退，特別是試圖舉起上臂時(shí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度可能受限。

另外，隨著年齡的增大，肩峰（肩胛骨的前緣，在肱骨頭的上方）下骨質(zhì)增生和滑囊等軟組織肥厚，造成肩峰下間隙的狹窄，使肩袖組織容易在肩關(guān)節(jié)上舉的過程中受到肱骨頭和肩峰的擠壓，產(chǎn)生疼痛導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征（圖4-2），這一病情在中青年中都比較常見。“肩峰下撞擊癥簡單地說來就是自己的骨頭撞骨頭，經(jīng)常做上舉運(yùn)動(dòng)者都容易患此病。疼痛可以因小的創(chuàng)傷或沒有明顯誘因自發(fā)產(chǎn)生，開始的癥狀可能很輕微，但如不正確診治會(huì)愈演愈烈，嚴(yán)重時(shí)無法做上舉動(dòng)作，疼痛難忍甚至徹夜難眠。”

 二、 發(fā)病機(jī)制

肩袖損傷按損傷程度可分為挫傷、不完全斷裂及完全斷裂3類。

肩袖挫傷使肌腱充血、水腫乃至發(fā)生纖維變性，是一種可復(fù)性損傷。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相應(yīng)的損傷性炎性反應(yīng)，滑囊有滲出性改變。肩袖肌腱纖維的部分?jǐn)嗔芽砂l(fā)生于岡上肌腱的關(guān)節(jié)面?zhèn)?下面)或滑囊面?zhèn)?上面)，以及肌腱內(nèi)部。不完全性斷裂未獲妥善處理或未能修復(fù)時(shí)常發(fā)展為完全性斷裂。完全性斷裂是肌腱全層斷裂，使盂肱關(guān)節(jié)與肩峰下滑囊發(fā)生貫通性的損傷。此種損傷多見于岡上肌腱，其次為肩胛下肌腱及崗下肌腱，小圓肌腱較少發(fā)生。岡上肌腱與肩胛下肌腱同時(shí)被累及者也不少見。

一般認(rèn)為，3周以內(nèi)的損傷屬于新鮮損傷，3周以上的屬于陳舊性損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫，組織松脆，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出。陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕，光滑圓鈍，比較堅(jiān)硬，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量纖維素樣滲出物，大結(jié)節(jié)近側(cè)的關(guān)節(jié)面裸區(qū)被血管翳或肉芽組織覆蓋。

三、 臨床表現(xiàn)

（一）外傷史：本病多見于40歲以上患者，特別是重體力勞動(dòng)者。傷前肩部無癥狀，傷后肩部有一時(shí)性疼痛，隔日疼痛加劇，持續(xù)4～7天。

（二）疼痛與壓痛：常見部位是肩前方痛，急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性;慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見于肩關(guān)節(jié)前方，或肩峰下間隙部位。

（三）功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。

（四）肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。

（五）關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

特殊體征

1. 肩墜落試驗(yàn)(arm drop sign)（圖4-4）：將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性。該試驗(yàn)對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例。

2. Neer試驗(yàn)（Neer test）（圖4-5）：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位，使患者拇指尖向下；然后使患者肩前屈過頂。如果誘發(fā)出疼痛，即為陽性。

3. 疼痛弧癥(pain arc syndrome)（圖4-6）：肩外展60度~120度時(shí)出現(xiàn)疼痛，因?yàn)樵诩缤庹?0度~120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡下肌腱最貼近。                                          

4. Hawkins試驗(yàn)（Hawkins test）（圖4-7）：檢查者使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽性。

5. 倒罐頭試驗(yàn)(Jobe test)（圖4-8）: 肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。

6. 內(nèi)旋衰減征（the internal rotation lag sign  IRLS）（圖4-9）:患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高。

7. 外旋抗阻試驗(yàn)（the Internal Rotation Resistence Strength test，IRRS）（圖4-10）:患者肩處于內(nèi)收位，屈肘90度，肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)。這是岡下肌、小圓肌的肌力檢查。

四、 檢查

對肩袖斷裂作出正確診斷并非易事。凡有肩部外傷史、肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下區(qū)域壓痛的患者，若同時(shí)合并存在上述7項(xiàng)中任何1項(xiàng)特殊陽性體征，都應(yīng)考慮肩袖撕裂的可能性。如同時(shí)伴有肌肉位錯(cuò)或關(guān)節(jié)攣縮，則表示病變已進(jìn)入后期階段。對肩袖斷裂可疑病例，應(yīng)行患肩X線片、關(guān)節(jié)造影、CT檢查、磁共振成像、超聲波檢查及關(guān)節(jié)鏡的檢查，將有助于成立診斷。

（一）  X線攝片

X線平片檢查對本病的診斷無特異性(但對鈣化性岡上肌腱炎的診斷有重要價(jià)值)（圖4-12）。在1.5m距離水平投照時(shí)肩峰與肱骨頭頂部間距應(yīng)不小于12mm，如小于10mm，一般提示存在大型肩袖撕裂，在三角肌牽引下可促使肱骨頭上移，X線平片顯示出肩峰下間隙狹窄。部分病例大結(jié)節(jié)部皮質(zhì)骨硬化表面不規(guī)則或有骨贅形成，骨松質(zhì)呈現(xiàn)骨質(zhì)萎縮和疏松。此外，若存在肩峰位置過低、鉤狀肩峰以及肩峰下關(guān)節(jié)面硬化、不規(guī)則等X線表現(xiàn)，則提供了存在撞擊因素的依據(jù)。在患臂上舉運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)觀察，可以觀察大結(jié)節(jié)與肩峰相對關(guān)系及是否存在肩峰下撞擊現(xiàn)象。X線平片檢查還有助于鑒別和排除肩關(guān)節(jié)骨折、脫位及其他骨關(guān)節(jié)疾患。

（二）磁共振成像（圖4-13） 磁共振成像對肩袖損傷的診斷是一種重要的方法，能依據(jù)受損肌腱在水腫、充血、斷裂以及鈣鹽沉積等方面的不同信號(hào)顯示肌腱組織的病理變化。磁共振成像的優(yōu)點(diǎn)為非侵入性檢查方法，具有可重復(fù)性，而且對軟組織損傷的反應(yīng)靈敏，有很高的敏感性(達(dá)95%以上)。但是高的敏感性導(dǎo)致較高的假陽性率。進(jìn)一步提高診斷的特異性還有待深入進(jìn)行影像與病理對照研究以及病例數(shù)量和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累。

1、斜方肌 2、鎖骨 3、肩峰 4、撕裂回縮的岡上肌 5、上盂唇 6、肱骨頭 7、三角肌 8、肩胛盂

（三）超聲診斷方法 超聲診斷也屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復(fù)檢查是其優(yōu)點(diǎn)。超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變（圖4-14）。其在肩袖部分?jǐn)嗔褧r(shí)顯示肩袖缺損或萎縮、變薄;在完全性斷裂時(shí)則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于MRI。

五、 鑒別

肩關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷本身并不復(fù)雜，但沒有受過專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及肩關(guān)節(jié)外科訓(xùn)練的醫(yī)生很難做出準(zhǔn)確判斷，所以才會(huì)出現(xiàn)各種肩關(guān)節(jié)痛被統(tǒng)稱為“肩周炎”的尷尬局面，這讓許多患者的病情出現(xiàn)了漏診、誤診和誤治。所以，建議肩痛和肩關(guān)節(jié)疾病患者首先應(yīng)尋求專業(yè)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)或肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的明確診斷，然后再接受不同治療。

（一）凍結(jié)肩

凍結(jié)肩又稱肩周炎、粘連性肩關(guān)節(jié)炎、五十肩等，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。眾所周知，肩周炎治療主要需患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)撞擊肩袖會(huì)造成原本輕微損傷的肩袖大面積撕裂，甚至完全斷裂。所以如誤診，患者主動(dòng)鍛煉會(huì)造成嚴(yán)重后果。有的患者鍛煉了10多年，造成肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，醫(yī)者無力回天，做了關(guān)節(jié)置換。肩袖損傷和肩周炎兩者的共同點(diǎn)是活動(dòng)受限和疼痛。不同點(diǎn)是“肩周炎”夜間疼痛更重，活動(dòng)到受限角度后，疼痛加劇不能活動(dòng)，無法達(dá)到正常角度，病史一般不會(huì)超過2年。“肩袖損傷”急性期過后如沒形成粘連，不做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)一般不會(huì)疼痛，活動(dòng)到受限角度后，幫做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可達(dá)到正常角度。“肩袖損傷”上肢無力，“肩周炎”在受限角度外，沒有無力癥狀。

（二）肩峰下滑囊炎

主要表現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴(yán)重者有微腫。病程久時(shí)可引起局部肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)不能做外展、外旋等動(dòng)作。

（三）肱二頭肌長頭肌肌腱炎

起病緩慢，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結(jié)節(jié)間溝為主，肱二頭肌抗阻力屈肘部局部疼痛加重。久則亦有功能障礙及肌肉萎縮。

六、 并發(fā)癥

功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無明顯受限。

肌肉萎縮：病史超過3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見。

關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。

七、 預(yù)防

在肩部疾病的預(yù)防與治療中，一些慣常做法未必正確，特別是人們認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)必須消除。如許多老年人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)痛只是勞損，忍忍歇歇就好了。事實(shí)上，肩痛也許是一些疾病的表現(xiàn)，如果不及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)人士診斷，很有可能貽誤病情，造成嚴(yán)重后果。另外，不少發(fā)生過急性肩關(guān)節(jié)痛的患者都選擇過自己貼藥膏、用跌打酒或者隨意服用止痛藥。這些做法只是起到局部暫時(shí)緩解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到適當(dāng)處理，治標(biāo)不治本。還有一些患者在治療過程中“見好就收”，只要疼痛稍有緩解，就會(huì)立即停止物理康復(fù)治療或者藥物治療，這樣的做法很容易使病情在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作。另外，肩關(guān)節(jié)痛時(shí)，不少人習(xí)慣借助按摩來舒緩疼痛。專業(yè)的按摩的確能起到一定的緩解作用，但并不能除根，而且，如果手法不當(dāng)還會(huì)弄巧成拙，加重病情甚至造成損傷。

八、 治療

無論是肩袖損傷還是肩峰下撞擊癥的患者，在保守治療無效時(shí)，都應(yīng)考慮“肩關(guān)節(jié)鏡”手術(shù)。一般來說，在所有長期肩膀疼痛的病人中，大部分最終是要手術(shù)治療的。“肩關(guān)節(jié)鏡”手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，由于創(chuàng)口小，術(shù)后幾天病人就可以出院了。再經(jīng)過3至6個(gè)月的康復(fù)練習(xí)，病人基本都能恢復(fù)肩部的活動(dòng)范圍和力量，實(shí)現(xiàn)功能康復(fù)。除了肩峰撞擊和肩袖撕裂，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌腱炎等多種可引起肩膀疼痛的肩關(guān)節(jié)疾病都可以通過“肩關(guān)節(jié)鏡”手術(shù)來解決。                                        

對于剛開始接觸肩關(guān)節(jié)鏡的臨床醫(yī)生，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷是很好的選擇，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)診斷后，在直視下將肩袖作原位縫合固定術(shù)。

對于有一定肩關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)的臨床醫(yī)生，可以選擇在全關(guān)節(jié)鏡下完成肩袖的修復(fù)。全關(guān)節(jié)鏡下肩袖的縫合修復(fù)通常分為單排縫合法和雙排縫合法兩種方式。雙排縫合法可降低肩袖裂隙形成，增加縫合處的最大載荷和提供更強(qiáng)的初始強(qiáng)度，恢復(fù)更多的肩袖足印覆蓋。而在雙排縫合法的基礎(chǔ)上衍生而出的雙排縫合橋技術(shù)使得肌腱與骨面接觸面的面積更大，提高了肌腱與骨的愈合率和修補(bǔ)的強(qiáng)度。（圖4-15）。

九、 預(yù)后

正確診斷、早期處理、術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療是取得滿意療效的基本條件。

對肩袖損傷若不進(jìn)行修復(fù)，順其自然發(fā)展，則最終會(huì)引起肩袖性關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的病廢。

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