NXGX,oaths|OKAV_old老太做受

乳腺癌手術腋窩淋巴結清掃可能產(chǎn)生的并發(fā)癥主要有區(qū)域皮膚神經(jīng)感覺異常以及上肢水腫。其中，上肢水腫是最重要也是患者感覺最不適的并發(fā)癥。這種水腫可以分為急性期和遠期兩種，急性期一般是在術后的一周到兩周內(nèi)發(fā)生的。

一、急性水腫

在接受乳腺癌治療后都可能一時性出現(xiàn)短暫的淋巴水腫，此時的淋巴水腫大多都能自行消退，可以通過術后的康復鍛煉、如按摩操、鍛煉操等進行緩解。

1.術后1-3天（臥床階段）

練習伸指、握拳和屈腕運動。

2.術后3-5天（負壓吸引階段）

練習坐位屈肘運動。

3.術后5-8天（胸帶松解階段）

練習用患側(cè)手摸對側(cè)肩及同側(cè)的耳朵。

4.術后9-13天

練習患側(cè)上肢伸直、抬高和內(nèi)收、屈曲，肩關節(jié)抬高至90度，達到平肩水平（可由家屬或護士協(xié)助）。

5.術后14天

開始練習患側(cè)肩關節(jié)，雙手放在頸后，由低頭拉至抬頭胸位，進而練習手越過頭頂并摸到對側(cè)耳部，并開始練習患側(cè)手扶墻抬高，摸高到最高限度，以不引起切口劇烈疼痛為原則，直至出院前進行鑒定。

出院后練習扶墻抬高手臂的運動，并逐漸以肩關節(jié)為中心，做向前、向后的旋轉(zhuǎn)運動及適當?shù)暮笊旌拓撝劐憻挕Ｒ陨瞎δ苠憻捯圆荒苡绊憘谟蠟樵瓌t，如有特殊情況，請咨詢專科醫(yī)生。

二、淋巴水腫的遠期并發(fā)癥

拒不完全統(tǒng)計，進行腋窩淋巴結清掃后，產(chǎn)生患側(cè)上肢淋巴水腫是一種終身的慢性疾病，一旦發(fā)生，不能根除只能緩解，淋巴水腫的診斷一旦成立，患者需要終身治療，治療方法一般分為兩種，一種是保守治療，另一種是外科手術治療。

保守治療

1．綜合消腫理療

（ComplexDecondestive Physiotherapy，綜合消腫療法，英文簡稱CDT）CDT由專業(yè)訓練的淋巴水腫治療師提出，目前被認定為乳腺癌術后上肢淋巴水腫國際護理標準的綜合治療方案。為了將淤積淋巴液導向可以排泄和減輕水腫的區(qū)域，CDT 包含4個部分依次為徒手淋巴引流（MLD）、細致皮膚護理（meticulous skin care）、加壓治療（compresstherapy）及運動鍛煉（exercise）。

A、徒手淋巴引流（MLD）

該療法由Emil Vodder于1936年發(fā)明，主要在于以圓周運動方式按摩從而刺激淋巴系統(tǒng)的“吸收”功能。

不僅需要按摩淋巴結，同時沿著主要和次要的淋巴途徑也要進行按摩。后者是淋巴引流途徑，當主要的淋巴途徑清除出現(xiàn)困難時有助于消除過剩的淋巴液。在正常情況下，淋巴管內(nèi)的淋巴緩慢而不斷地向心流動。流速相當于靜脈血的1/10左右。正常人在靜息狀態(tài)下，每小時約有120毫升淋巴液回流靜脈。到底是什么是向心呢？看下圖

B、繃帶加壓治療

C、皮膚護理

皮膚護理是整套淋巴水腫CDT治療中重要環(huán)節(jié)之一，皮膚淋巴管炎或者是蜂窩組織炎是淋巴水腫常見的并發(fā)癥，也是加重病情的主要誘因。淋巴水腫皮膚的另一個重要病理改變是上皮角化、粗糙和纖維化。忽視患肢的皮膚護理，會增加皮膚感染的幾率。皮膚護理一方面要求患者注意清潔，另一方面要使用恰當?shù)耐庥盟幏乐蛊つw感染，緩解纖維化和角化程度。涂抹相應乳膏配合綜合治療可以使徒手淋巴引流更順暢，患者體感舒適，并可防止皮膚干燥，緩解長期繃帶壓力治療引起的瘙癢等不適。

做好皮膚日常清潔工作，保持基本衛(wèi)生，必要時可以使用藥皂清洗皮膚；

保持皮膚的干爽而不干燥，對于干燥性皮膚可以適當使用潤膚產(chǎn)品，也可以使用潔霉素霜等醫(yī)用護理制劑；

用干凈的紗布或繃帶包扎繃帶治療中對于過分出汗而潮濕處可以使用爽身粉；

注意預防患肢皮膚的外傷，避免破漬的發(fā)生，一旦有破漬發(fā)生必須及時進行減容處理和藥物的使用，促進其傷口愈合，必要時進行抗感染治療。

D、運動鍛煉

術后的康復主要依靠康復操的鍛煉。通常，護士會在患者出院前，知道患者如何進行康復鍛煉。

比如說在收的一兩周內(nèi)，進行從低到高慢慢提升難度的爬墻運動；

患側(cè)上肢的手指通過握力球進行鍛煉；

還有一種從遠端到近端的按摩訓練；

2.藥物干預

苯吡喃酮類藥物目前已被歐美國家廣泛使用， casley-smith等一項31例隨機對照試驗中，使用6個月5,6－苯吡喃酮治療的18例不僅患肢水腫出現(xiàn)消退，而且疼痛緊束感和急性感染也得到改善。但loprinzi等隨訪口服香豆素6個月和12個月的患者，顯示無統(tǒng)計學意義的體積差異。硒類藥物的有效性源于其自由基清除作用。

另外，中藥方面本著通絡消腫、通陽利水的原則，選取四子散、桂枝、茯苓、川穹、黃芷、當歸等藥材內(nèi)服或外敷，也顯示出一定的防治作用。

外科手術

手術干預旨在去除患肢淤積淋巴液和纖維脂肪組織，或增強恢復淋巴系統(tǒng)功能，但任何一類手術的有效性都是有限的，而且很可能帶來新的并發(fā)癥，如水腫復發(fā)、切口延遲愈合、患肢感染等。由于癥狀分級、診斷標準國內(nèi)外仍沒有達成共識，手術指征難以明確。需經(jīng)專家權衡預后獲益優(yōu)于風險因素，可以行手術干預。常用的術式可以分為三大類：切除減容術、生理重建術及姑息性手術。

盡管諸多研究證實，血管化的淋巴結移植后可能成為一個新的淋巴液泵吸通路，對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫尤其早期患者是一個相對安全、長期效果顯著的術式，但仍然存在水腫復發(fā)、供區(qū)受區(qū)愈合不良的風險。

指導科室：大連大學附屬中山醫(yī)院腫瘤一病房