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股骨頭壞死的診療長(zhǎng)期缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。患者確診后是否都要手術(shù)干預(yù)？除了目前較成熟的髖關(guān)節(jié)置換以外，截骨術(shù)、骨移植等“保頭”療法究竟適合哪些患者？這些問題一直困擾著臨床。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組在今年3月推出了《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》。

股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVNFH），是骨科常見病。2006年國(guó)內(nèi)骨壞死專家曾擬訂了《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》，一定程度上規(guī)范了股骨頭壞死診斷、治療及評(píng)定方法。《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》（2012年版）在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，主要強(qiáng)調(diào)股骨頭壞死的合理治療，尤其要考慮年齡因素與分期分型。

確診同時(shí)明確分期

《共識(shí)》中明確了我國(guó)股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：一、以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史。二、MRI的T1WI顯示帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線征。三、X線片改變，常見硬化、囊變及新月征等表象。四、CT掃描改變，硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂。五、核素骨掃描初期呈灌注缺損（冷區(qū)），壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。六、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。

符合以上兩條或兩條以上即可確診。股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制訂合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。專家建議主要采用ARCO分期和Steinberg分期，參考Ficat分期。

年輕患者盡量“保頭”

股骨頭壞死的治療方法較多。非手術(shù)治療主要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者，包括保護(hù)性負(fù)重、藥物治療、中醫(yī)治療、物理治療、制動(dòng)與適當(dāng)牽引等。多數(shù)股骨頭壞死患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOⅠ、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，壞死體積在15％以上的ONFH患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素。

ARCOⅠ期 如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積＜15％，可嚴(yán)密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶＞15％者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)治療，建議采用髓芯減壓術(shù)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)，同時(shí)結(jié)合下肢牽引及藥物等治療。

ARCOⅡ期 股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯減壓術(shù)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)、不帶血運(yùn)骨移植術(shù)（15％＜?jí)乃婪秶?0％）。

ARCOIIIa、IIIb期 建議采用各種帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)。

ARCOIIIc、IV期 ONFH病例中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，建議采用帶血管自體骨骨移植，如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等；股骨頭嚴(yán)重塌陷者建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換。

對(duì)于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病例，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)應(yīng)高度懷疑，宜行雙側(cè)MRI檢查，建議每3~6個(gè)月隨訪。對(duì)于無癥狀的股骨頭壞死，建議壞死體積大（＞30％）、壞死位于負(fù)重區(qū)的積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。

青壯年患者由于活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇既能保頭又不至于對(duì)可能進(jìn)行的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)造成不利影響的治療方案。建議采用髓芯減壓術(shù)、帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)，不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)。中年患者如果處于疾病較早期階段（無塌陷）應(yīng)盡最大努力“保頭”；如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇“保頭”治療或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。當(dāng)決定進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修的可能。老年（>55歲）患者建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

康復(fù)鍛煉必不可少

康復(fù)鍛煉可防止骨股頭壞死病人廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復(fù)功能的一種有效手段。功能鍛煉應(yīng)以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并根據(jù)股骨頭缺血壞死的分期、治療方式、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及步態(tài)分析資料，選擇適宜的鍛煉方法。

臥位抬腿法 仰臥，抬患腿，屈髖屈膝90°，動(dòng)作反復(fù)。每日200次，分3~4次進(jìn)行。適用于骨股頭壞死保守治療以及外科治療術(shù)后臥床期。

坐位分合法 坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左，右腿向右同時(shí)充分外展，內(nèi)收。每日300次，分3~4次進(jìn)行。適用于骨股頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。

立位抬腿法 手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，屈髖屈膝90°，動(dòng)作反復(fù)。每日300次，分3~4次進(jìn)行。適用于骨股頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。

扶物下蹲法 手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動(dòng)作反復(fù)。每日300次，分3~4次進(jìn)行。適用于骨股頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。

內(nèi)旋外展法 手扶固定物，雙腿分別做充分的內(nèi)旋、外展、畫圈運(yùn)動(dòng)。每日300次，分3~4進(jìn)行。適用于骨股頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。

扶拐步行或騎自行車 適用于骨股頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。

來源：《健康報(bào)》2012-4-10 第8版專家論壇 本站整理 2013-10-28