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以臨床需求為導(dǎo)向，拓展藥學(xué)服務(wù)新維度

患者陳阿姨，89歲，一年前因呼吸困難于我院就診，診斷為“心力衰竭”。近一周病情加重，出現(xiàn)氣短、呼吸困難，口唇及四肢末梢紫紺等癥狀，再次來我院循環(huán)一科住院治療，入院初步檢查生命體征提示血壓80/50mmHg，心率66次/分，指尖血氧80%。

治療組王筱梅主任與陳仕毅副主任醫(yī)師迅速評(píng)估患者病情，意識(shí)到陳阿姨出現(xiàn)休克，病情十分危急，隨時(shí)可能病情惡化導(dǎo)致死亡，立即根據(jù)新的循證指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）方案對(duì)陳阿姨立即開展救治，臨床藥師劉穎參與治療組臨床查房并開展藥學(xué)查房，對(duì)陳阿姨實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

治療過程中，陳阿姨對(duì)糾正休克的正性肌力藥物——多巴胺反應(yīng)不佳，鹽酸多巴胺靜脈泵入劑量已升至13μg·kg-1·min-1，收縮壓仍＜90mmHg，且出現(xiàn)了心率加快癥狀，最快102次/分。劉穎藥師參與病情討論，以藥學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)角度作為切入點(diǎn)，通過查閱臨床診療指南以及檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有研究表明，在治療休克方面，多巴胺組和去甲腎上腺素組患者28d死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多巴胺組有更多的心律失常發(fā)生率。考慮到陳阿姨有房顫病史，繼續(xù)增加多巴胺劑量會(huì)進(jìn)一步增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，治療組決定不再追加多巴胺劑量，更換為多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素的治療方案。

經(jīng)過3天的治療，陳阿姨病情趨于穩(wěn)定，血壓100/60mmHg，心率90次/分，呼吸困難、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，指尖血氧逐漸回升至92%，經(jīng)過臨床評(píng)估，可以逐漸停用多巴胺以及去甲腎上腺素。但這時(shí)治療組再次遇到挑戰(zhàn)——在對(duì)藥物滴定減量過程中，陳阿姨的血壓再次低于正常值下限。劉穎藥師協(xié)助治療組在對(duì)陳阿姨血壓、心率以及臨床癥狀進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上，對(duì)用藥劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整、個(gè)體化管理，分步、滴定停用上述兩種藥物。最終，陳阿姨病情穩(wěn)定，順利出院。

藥物治療是臨床治療的重要環(huán)節(jié)，臨床藥師已經(jīng)成為多學(xué)科治療中的重要組成部分。臨床藥師參與查房既是與醫(yī)患溝通的重要途徑，又是積累臨床用藥相關(guān)知識(shí)、服務(wù)臨床的重要過程，更是提供藥學(xué)服務(wù)，保護(hù)患者用藥安全的重要方式。

作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，劉穎藥師充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，到患者身邊去解決實(shí)際問題，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療、藥劑等多方協(xié)調(diào)溝通，在為醫(yī)生及患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)同時(shí)，切實(shí)為患者的用藥安全保駕護(hù)航。

劉穎

主管藥師，心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師，藥學(xué)碩士，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)藥學(xué)科普與評(píng)價(jià)分會(huì)委員。長(zhǎng)期從事藥學(xué)查房、患者用藥教育、合理用藥點(diǎn)評(píng)、用藥咨詢、不良反應(yīng)評(píng)估分析、藥學(xué)科普等藥學(xué)相關(guān)工作。

“胃腔腫瘤，憑水相逢”

——超聲診斷無(wú)癥狀體檢者胃間質(zhì)瘤

男性體檢者，52歲，在我院體檢中心進(jìn)行年度體檢。空腹時(shí)超聲檢查提示：肝左葉下方可見一低回聲腫物，邊界尚清晰，形態(tài)尚規(guī)則（圖1A）。口服簡(jiǎn)易胃腸超聲造影劑清水后超聲檢查提示：胃體部大彎側(cè)可見低回聲腫物，大小約3.9×3.2cm，形態(tài)尚規(guī)則，回聲尚均勻，彩色多普勒超聲檢查可見血流信號(hào)（圖1B、1C）。放大超聲圖像后可見低回聲腫物前方有三層結(jié)構(gòu)（圖1D）。超聲診斷為胃壁實(shí)性占位性病變（間質(zhì)瘤可能性大）。追問體檢者近半年飲食正常，無(wú)胃部不適，我院體檢中心楊廣祥醫(yī)生建議體檢者行胃鏡檢查。

體檢者很快入住我院消化科，并行胃鏡檢查：胃底體交界處大彎側(cè)后壁見黏膜下腫物，表現(xiàn)光滑。在胃鏡下行胃黏膜下腫物剝離術(shù)，術(shù)后病理提示為：胃間質(zhì)瘤（低風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)后恢復(fù)良好。出院后6個(gè)月復(fù)查胃鏡及增強(qiáng)CT檢查均正常。

楊廣祥介紹，胃腸道由于是含氣體的空腔臟器，一直被視為超聲檢查的禁忌，但是通過口服水、助顯劑、造影劑使胃腔充盈，再結(jié)合體位變化的方法可排除胃內(nèi)氣體的干擾，能夠?qū)ξ高M(jìn)行超聲檢查。2018年發(fā)布了胃超聲影像與數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)，2020年中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)超聲專委會(huì)胃腸超聲學(xué)組發(fā)布了胃超聲檢查共識(shí)，而國(guó)家衛(wèi)健委頒布的胃癌診療指南（2022年版）更是明確指出超聲可以作為胃癌患者的常規(guī)影像學(xué)檢查方法。

本例體檢者在進(jìn)行常規(guī)的腹部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝左葉下方一低回聲腫物，此時(shí)難以準(zhǔn)確判斷腫物的具體來源。鑒于此，我們囑體檢者口服簡(jiǎn)易胃腸超聲造影劑清水充盈胃腔，此時(shí)可見腫物位于胃體部大彎側(cè)并向胃腔內(nèi)凸入，對(duì)腫物實(shí)現(xiàn)了精確的定位診斷。而后又對(duì)該腫物的超聲圖像進(jìn)行放大，觀察到該腫物來源于固有肌層。這也與體檢者住院后行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)所觀察到的腫物來源層次相符合。固有肌層中最常見的腫瘤為間質(zhì)瘤與平滑肌瘤，胃平滑肌瘤多呈分葉狀并且多平行于胃長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，而該腫物為類圓形，呈膨脹性生長(zhǎng)，遂診斷該腫物為胃間質(zhì)瘤。本次體檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)了腫瘤，并巧用簡(jiǎn)易胃腸超聲造影劑清水充盈胃腔后對(duì)其進(jìn)行了明確的診斷，避免腫瘤進(jìn)一步發(fā)展。

胃超聲檢查由于非侵入、經(jīng)濟(jì)、便捷等的優(yōu)點(diǎn)，適合在健康人群體檢中開展普查，能清晰顯示黏膜下腫瘤，與胃鏡互為補(bǔ)充，在診斷早期胃部疾病中具有重要的價(jià)值。

體檢者體檢時(shí)超聲檢查資料

楊廣祥

楊廣祥，體檢中心超聲主治醫(yī)師，影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)碩士，研究生國(guó)家獎(jiǎng)學(xué)金獲得者，遼寧省優(yōu)秀規(guī)培醫(yī)師。曾于北京空軍特色醫(yī)學(xué)中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院進(jìn)修。擅長(zhǎng)甲狀腺、乳腺、肌骨、胃腸、小兒疾病的超聲診斷。第一作者發(fā)表醫(yī)學(xué)論文7篇，其中包括中華級(jí)核心期刊論文2篇。